Gegenstand des Verfahrens und der daraus hervorgehenden Verträge sind eine Software zur Bearbeitung von
ZE- und KfO-Fällen und die Dienstleistung der Abrechnungsprüfung der vertragszahnärztlichen Versorgung
nach § 106d SGB V inklusive Datenträgeraustausch (DTA) in 2 Losen:
Los 1 – Software zur Bearbeitung von ZE- und KfO-Fällen;
Los 2 – Abrechnungsprüfung vertragszahnärztliche Behandlung.
Die pronova BKK hat einen hohen Qualitäts- und Serviceanspruch. Dazu gehört auch, für die Kundinnen und Kunden eine schnelle, rechtssichere und umfassende Bearbeitung der eingereichten Anträge auf Zahnersatz(ZE) und Kieferorthopädische Behandlung (KfO) durchzuführen.
Gegenstand der Ausschreibung ist eine webbasierte Software, die die Mitarbeitenden der pronova BKK bei der Beauskunftung und Bearbeitung von Anträgen auf Zahnersatz und zur kieferorthopädischen Behandlung im Prüfablauf unterstützt und bis zum abschließenden Kundenkontakt in Form von Bewilligungs- oder Ablehnungsschreiben (teil-)automatisiert begleitet. Die Software soll eine intuitive Benutzeroberfläche bieten und im Umgang leicht erlernbar sein.
Hierfür müssen Regelwerke wie ZE-RL, KfO-RL, Festbetragskatalog, BEMA- und BEL Katalog, Gutachterlisten usw. hinterlegt und stets auf dem aktuellsten Stand sein.
Nach der Eingabe der ZE- und KfO-Pläne durch die Mitarbeitenden der Auftraggeberin in die Software, findet eine (teil-) automatisierte Prüfung der Pläne in Abgleich mit den Regelwerken statt. Diese lässt sich in ihrer Bearbeitungstiefe von der Auftraggeberin festlegen. Die Software muss auch zur Verarbeitung gescannter Belege vorbereitet sein.
Durch eine Schnittstelle mit direktem Serverzugriff auf das Kassensystem der Auftraggeberin (zurzeitISKV_21c, zukünftig ggf. das Nachfolgesystem ISKV_21c|ng) und eine gemeinsame Benutzerverwaltung unter ISKV_21c/ ISKV_21c|ng wird die Übertragung aller relevanter Daten in das Bestandssystem der Auftraggeberin gewährleistet und ein Austausch zwischen den Systemen ermöglicht.
Die Software muss die Daten BEMA Teil 3 annehmen und zuordnen können.
Die Möglichkeit des Zugriffs auf das Briefsystem der Auftraggeberin, sowie die Erfassung von Notizen und Terminierungen zur Wiedervorlage komplettieren die Software.
Die pronova BKK hat aufgrund gesetzlicher Vorschriften die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung zu prüfen. Die Rechtsgrundlage hierfür bildet § 106d SGB V in gleicher Anwendung. Gegenstand der Ausschreibung ist die Abrechnungsprüfung auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität der vertragszahnärztlichen Versorgung nach § 106d SGB V.
Die Abrechnungsprüfung ist gerichtet auf:
1. das Bestehen und den Umfang der Leistungspflicht im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers,
2. die Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen. Der oder die Auftragnehmende stellt sicher, dass das eingesetzte Personal über entsprechend erforderliche Fachkenntnisse verfügt. Zur Ausführung der ausgeschriebenen Dienstleistung muss die Annahme und Verarbeitung aller von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen per DTA gelieferten Abrechnungsdaten (auch Korrekturlieferungen) für die BEMA Teile 1-5 gemäß der technischen Anlage zum Vertrag über den Datenaustausch zwischen dem GKV Spitzenverband und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung gewährleistet werden.
Unter der Prämisse der wirtschaftlichen Abwicklung der Abrechnungsprüfung soll die Aufbereitung der Abrechnungsdaten und die Bereitstellung der Prüfergebnisse in einem softwaregestützten Prüftool erfolgen. Die Auftraggeberin erhält einen webbasierten Zugriff auf das Prüftool um diese analysieren und weiterverarbeiten zu können.
Zur Wahrung gesetzlich vorgegebener Fristen hat die Prüfung innerhalb eines vorgegebenen Zeitrahmens vondrei Wochen nach Datenerhalt zu erfolgen.
Hoheitliche Aufgaben werden im Rahmen der ausgeschriebenen Dienstleistung nicht übertragen, der oder die Auftragnehmende übt vielmehr Hilfsfunktionen im Rahmen der öffentlich-rechtlichen Tätigkeit der pronova BKK aus.