Erstellen von medizinischen Gutachten

- im Bereich der stationären Krankenhausbehandlung;

- bei ärztlichen Leistungen im Zusammenhang mit Operationen im ambulanten und stationären Bereich;

- im Zusammenhang mit ärztlichen Leistungen sowie im Fall von Heilpraktikerleistungen und Heilbehandlungen;

- im Zusammenhang mit ärztlichen Leistungen im Fall von augenärztlichen Behandlungen;

- im Zusammenhang mit zahnärztlichen Leistungen aller Tätigkeitsschwerpunkte;

- im Bereich Rehabilitations- und Anschlussheilbehandlung.

Erstellen von medizinischen Gutachten im Bereich der stationären Krankenhausbehandlung für bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) versicherte Personen bzw. Personen, für welche die PBeaKK Beihilfeleistungen erbringt (im Folgenden nur Versicherter).

Gegenstand der Begutachtung sind abgeschlossene und anstehende stationäre Krankenhausaufenthalte von bei der PBeaKK versicherten Personen.

Gegenstand der Begutachtung ist insbesondere:

a) Überprüfen der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung (Form, Methode, Dauer etc.)

b) Überprüfen der patientenbezogenen medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall (Form, Methode, Dauer, etc.)

c) Behandlungsalternativen auf Anfrage im Einzelfall darlegen

d) Überprüfen gebührenrechtlicher Fragestellungen (sachgerechte Abrechnung der Behandlung nach Fallpauschalenkatalog sowie DRG-/GOÄ-Ermittlung bei Behandlungen in Privat- und Auslandskliniken)

e) Der Zeitaufwand für Fragestellungen (in der Regel telefonisch) zu einem laufenden Gutachtenauftrag ist Bestandteil des Gutachtenauftrags und nicht gesondert berechnungsfähig.

Formen / Gegenstand der Begutachtung:

a) Nach Aktenlage: Die Begutachtung erfolgt grundsätzlich nach Aktenlage.

b) Körperliche Begutachtung (Einzelfälle):

Eine körperliche Begutachtung hat zu erfolgen,

- wenn die PBeaKK die körperliche Begutachtung in Auftrag gibt; dies ist in der Regel der Fall bei Widersprüchen gegen Entscheidungen der PBeaKK, oder

- wenn die Sachverständigen während der Begutachtung nach Aktenlage feststellen, dass eine körperliche Begutachtung unabdingbar ist; in diesem Fall holt der Auftragnehmer eine Genehmigung bei der PBeaKK ein und terminiert die Begutachtung anschließend mit dem Versicherten der PBeaKK.

Erstellen von medizinischen Gutachten bei ärztlichen Leistungen im Zusammenhang mit Operationen im ambulanten und stationären Bereich für bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) versicherte Personen beziehungsweise für Personen, für die die PBeaKK Beihilfeleistungen erbringt (im Folgenden nur Versicherte genannt).

Gegenstand der Begutachtung sind die erbrachten ärztlichen Leistungen an Operationstagen.

Form der Begutachtung:

a) Nach Aktenlage: Die Begutachtung erfolgt grundsätzlich nach Aktenlage.

b) Körperliche Begutachtung: Die Begutachtung kann in bestimmten Fällen ausnahmsweise auch als körperliche Begutachtung erfolgen. Ein solcher Fall liegt insbesondere vor:

- bei Beauftragung der körperlichen Begutachtung durch die PBeaKK (in der Regel im Fall von Widersprüchen gegen Entscheidungen der PBeaKK).

- Falls die medizinisch sachverständige Person während der Begutachtung nach Aktenlage feststellt, dass eine körperliche Begutachtung unabdingbar ist. In diesem Fall holt der Auftragnehmer eine Genehmigung bei der PBeaKK ein und terminiert dies anschließend mit dem Versicherten der PBeaKK.

Erstellen von medizinischen Gutachten im Zusammenhang mit ärztlichen Leistungen sowie im Fall von Heilpraktikerleistungen und Heilbehandlungen. Begutachtungen im Zusammenhang mit augenärztlichen Behandlungen (Los 4) oder Operationen (Los 2) werden hiervon nicht erfasst.

Gegenstand der Begutachtung ist die medizinische Notwendigkeit ärztlicher Leistungen, von Heilpraktikerleistungen und von Heilbehandlungen. Im Fall ärztlicher Abrechnungen ist zusätzlich die gebührenrechtliche Angemessenheit nach der GOÄ Gegenstand der Begutachtung.

Form der Begutachtung:

a) Nach Aktenlage: Die Begutachtung erfolgt grundsätzlich nach Aktenlage.

b) Körperliche Begutachtung (Einzelfälle): Die Begutachtung kann in bestimmten Fällen ausnahmsweise auch als körperliche Begutachtung erfolgen. Ein solcher Fall liegt insbesondere vor:

- bei Beauftragung der körperlichen Begutachtung durch die PBeaKK (in der Regel im Fall von Widersprüchen gegen Entscheidungen der PBeaKK).

- Falls die medizinisch sachverständige Person während der Begutachtung nach Aktenlage feststellt, dass eine körperliche Begutachtung unabdingbar ist. In diesem Fall holt der Auftragnehmer eine Genehmigung bei der PBeaKK ein und terminiert dies anschließend mit dem Versicherten der PBeaKK.

Erstellen von medizinischen Gutachten im Zusammenhang mit ärztlichen Leistungen im Fall von augenärztlichen Behandlungen für bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) versicherte Personen beziehungsweise für Personen, für die die PBeaKK Beihilfeleistungen erbringt (im Folgenden nur Versicherte genannt).

Gegenstand der augenärztlichen Begutachtung ist insbesondere:

a) Überprüfen der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsform/-methode und deren gebührenrechtliche Würdigung,

b) Überprüfen der patientenbezogene medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall

c) Darlegen von Behandlungsalternativen,

d) Überprüfen gebührenrechtlicher Fragestellung (sachgerechte Abrechnung ärztlicher Behandlungen nach GOÄ),

e) Überprüfen, ob der richtige Ansatz einer Analogabrechnung vorliegt,

f) Feststellung, ob eine medizinisch notwendige Behandlung vorliegt und ggf. die Feststellung einer Behandlungsalternative hierzu.

Formen der Begutachtung:

a) Nach Aktenlage: Die Begutachtung erfolgt grundsätzlich nach Aktenlage.

b) Körperliche Begutachtung (Einzelfälle): Die Begutachtung kann in bestimmten Fällen ausnahmsweise auch als körperliche Begutachtung erfolgen. Ein solcher Fall liegt insbesondere vor:

- bei Beauftragung der körperlichen Begutachtung durch die PBeaKK (in der Regel im Fall von Widersprüchen gegen Entscheidungen der PBeaKK).

- Falls die medizinisch sachverständige Person während der Begutachtung nach Aktenlage feststellt, dass eine körperliche Begutachtung unabdingbar ist. In diesem Fall holt der Auftragnehmer eine Genehmigung bei der PBeaKK ein und terminiert dies anschließend mit dem Versicherten der PBeaKK.

Erstellen von medizinischen Gutachten im Zusammenhang mit zahnärztlichen Leistungen aller Tätigkeitsschwerpunkte für bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) versicherte Personen beziehungsweise für Personen, für die die PBeaKK Beihilfeleistungen erbringt (im Folgenden nur Versicherte genannt).

Insbesondere sind bei der zahnärztlichen Begutachtung folgende Aspekte zu berücksichtigen:

a) Überprüfen der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung (Form, Methode etc.) und deren gebührenrechtliche Würdigung,

b) Überprüfen der patientenbezogenen medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall,

c) ggf. Behandlungsalternativen darlegen und

d) Überprüfen gebührenrechtlicher Fragestellung (sachgerechte Abrechnung der Behandlung nach GOZ, GOÄ und Ansatz der Analogabrechnung).

Form der Begutachtung:

a) Nach Aktenlage: Die Begutachtung erfolgt grundsätzlich nach Aktenlage.

b) Körperliche Begutachtung: In Einzelfällen, d.h. z.B. im Fall von Widersprüchen gegen unsere Entscheidungen, kann eine körperliche Begutachtung in wohnortnahen (einfache Entfernung bis zu 50 km Fahrtstrecke) Untersuchungsräumen notwendig werden.

Darüber hinaus erfolgt eine körperliche Begutachtung auch in anderen Fällen,

- wenn die PBeaKK die körperliche Begutachtung in Auftrag gibt; dies ist in der Regel der Fall bei Widersprüchen gegen Entscheidungen der PBeaKK, oder

- wenn die Sachverständigen bei der Begutachtung nach Aktenlage feststellen, dass eine körperliche Begutachtung unabdingbar ist; in diesem Fall holt der Auftragnehmer eine Genehmigung bei der PBeaKK ein und terminiert die Begutachtung anschließend mit den Versicherten.

Die vom Auftragnehmer geschuldete Leistung ist das Erstellen von medizinischen Gutachten im Bereich Rehabilitations- und Anschlussheilbehandlung für bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) versicherte Personen bzw. Personen, für welche die PBeaKK Beihilfeleistungen erbringt (im Folgenden nur Versicherter).

Gegenstand der Begutachtung sind anstehende bzw. bereits angetretene ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen / Anschlussheilbehandlungen.

Gegenstand der Begutachtung ist insbesondere:

a) Überprüfen der patientenbezogenen medizinischen Notwendigkeit

b) Überprüfen der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung (Form, Methode, Dauer)

c) Darlegen von Behandlungsalternativen (Benennung von Art, Inhalt und Dauer der Alternative)

d) Der Zeitaufwand für Fragestellungen (in der Regel telefonisch) zu einem laufenden Gutachtenauftrag ist Bestandteil des Gutachtenauftrags und nicht gesondert berechnungsfähig.

a) Nach Aktenlage: Die Begutachtung erfolgt grundsätzlich nach Aktenlage.

b) Körperliche Begutachtung (Einzelfälle): Eine körperliche Begutachtung hat zu erfolgen,

- wenn die PBeaKK die körperliche Begutachtung in Auftrag gibt; dies ist in der Regel der Fall bei Widersprüchen gegen Entscheidungen der PBeaKK, oder

- wenn die Sachverständigen während der Begutachtung nach Aktenlage feststellen, dass eine körperliche Begutachtung unabdingbar ist; in diesem Fall holt der Auftragnehmer eine Genehmigung bei der PBeaKK ein und terminiert die Begutachtung anschließend mit dem Versicherten der PBeaKK.